Wie geht es weiter nach der Entlassung aus dem Krankenhaus? Nicht nur Menschen, die alleine leben, keine Familie, kein soziales Netz haben, stehen dann oft vor keiner einfachen Situation. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind auch die Angehörigen gefragt: Was wird gebraucht an Hilfsmitteln, zum Beispiel? Braucht man einen Pflegedienst? Wird ein Pflegeplatz benötigt? Wo gibt es Hilfe und Unterstützung?
Sich erst nach der Entlassung um diese Fragen zu kümmern, wäre zu spät. Am Leopoldina-Krankenhaus unterstützt in diesen Dingen seit Oktober 2022 das Team Pflegeüberleitung die Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen. Wer hier dabei ist, hat eine Zusatzausbildung im Case-Management absolviert oder strebt sie an. Das Team besteht aus Gesundheits- und Krankenpflegerinnen mit mehrjähriger Berufserfahrung.
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Das 13-köpfige Team aus Pflegeexpertinnen sieht sich als pflegeüberleitende Schnittstelle zwischen der Klinik und dem Danach, sagt Markus Ratz, Leiter des Patientenmanagements. Gemeinsam mit Heike Ditzel und Tina Rammig vom Team Pflegeüberleitung stellen sie zum Tag der Pflege am 12. Mai das Konzept vor.
Direkt mit der Aufnahme beginnt die Planung der Entlassung, sagt Heike Diezel. Natürlich nur, wenn der Patient oder die Patientin das will und wenn auch die Familien mitziehen. Das Team bietet Hilfe zur Selbsthilfe. „Alle Probleme können wir nicht lösen“, sagt Markus Ratz.
Wenn jemand zum Beispiel zu einer Hüft-Operation in die Klinik kommt, weiß man, wie lange derjenige der Regel nach im Haus bleiben wird. Und man weiß, ab welchem Zeitpunkt Unterstützung gebraucht wird. Ziel: Versorgungslücken sollen nicht entstehen.
Wie geht das vor sich? Heike Diezel und ihre Kolleginnen machen sich ein Bild, reden mit den Patienten und ihren Familien. Was gibt es schon zu Hause? Wie ist die Wohnsituation? Wie sind die Angehörigen belastbar und einsetzbar? Heike Diezel hat 20 Jahre in der ambulanten Krankenpflege gearbeitet. „Davon profitiere ich.“ Zum Beispiel, indem sie sieht, dass ein Patient sofort einen mobilen Toilettenstuhl benötigt, sobald er wieder zu Hause ist. „Was braucht der Mensch zu Hause?“ Das ist die große Frage für das Team der Pflegeüberleitung.
Es sei wichtig, erstmal das Positive zu sehen. Wo schon Ressourcen vorhanden sind, zum Beispiel. Gibt es schon jemanden, der einkauft? Oder kommt regelmäßig jemand aus der Nachbarschaft vorbei? „Viele erkennen ihre Ressourcen oft nicht“, meint Heike Diezel.
„Empathie ist wichtig“, sagt Markus Ratz. Tina Rammig ist seit zwei Jahren in der Pflegeüberleitung. Ihr gefällt, dass die Arbeit große persönliche Nähe zu den Menschen mit sich bringt. Die Nähe hilft auch dabei, ein Bild von den Menschen zu bekommen. „Wir können gut einschätzen, wie fit jemand ist.“ Heike Diezel fasst ihre Aufgabe so zusammen: „Schauen, dass am Schluss alles rund ist.“ .
Der Weg dorthin ist nicht immer einfach. Das Team muss viele Adressen und Anlaufstellen abklappern, um das passende zu finden. „Das Telefon ist unser wichtigstes Arbeitsgerät“, sagt Diezel. Einen freien Pflegeplatz zu finden, ist nicht einfach. Die Versorgungslücken sind spürbar. In Schweinfurt sind Sozialstationen weggebrochen. In Volkach gebe es überhaupt keine mehr. Es komme auch vor, dass Patienten oder Angehörige die Unterstützung einer Sozialstation dann doch nicht in Anspruch nehmen, weil ihnen die Zuzahlung zu viel ist. Aber dennoch gebe das Team immer sein Bestes, um den Patienten so gut wie möglich zu helfen.
